Egészségbiztosítás

Ismerkedjünk meg röviden a veszélyközösség fogalmával! Veszélyközösségnek nevezzük az azonos kockázatoknak kitett személyek csoportját. A biztosító a biztosítási tevékenységének keretében ilyen veszélyközösségeket szervez az egyes biztosítási kockázatokra, ahol a nagy számok törvénye alapján az egyedileg bizonytalan, de az összességében becsülhető kockázat a veszélyközösség szintjén kiegyenlítődik. A biztosító tehát főszabályként a veszélyközösségtől begyűjtött pénzből (biztosítási díjak) finanszírozza a költségeit és a bekövetkezett károkat.

A veszélyközösség kialakításának legfontosabb eleme, hogy a biztosítottak a tényleges kockázatukkal arányos díjat fizessenek, ami biztosítja, hogy mindenki arányosan járuljon hozzá a közösségben felmerülő károk kifizetéséhez. A biztosító az összegyűjtött biztosítási díjakból tartalékokat képez, ezzel garantálva hosszú távú vállalásainak fedezetét és ügyel arra, hogy kárkifizetésre csak abban az esetben kerüljön sor, ha arra a vállalt biztosítási fedezet kiterjed. Ez egyben segíti a veszélyközösség díjszintjének megfelelő szinten tartását is. Amennyiben a szerződéses feltételek lehetővé teszik, a kártapasztalatok függvényében a biztosító a díjakat módosíthatja.

Kulcsszó tehát az arányosság! A beszedett díj arányos azzal a kockázattal, amit a biztosított a veszélyközösségbe hoz magával, továbbá arányos az igényelt szolgáltatás nagyságával is.

Nem, és ez nagyon fontos különbség a társadalombiztosításhoz képest. A magánbiztosító által elvállalható kockázattal (ún. biztosítható kockázat) szemben több elvárás létezik, hogy működni tudjon a nagy számok törvénye. Ilyen pl. hogy a káresemény bekövetkezése véletlenszerű, előre nem látható és a szerződésben meghatározott események tekintetében a biztosított akaratától független legyen.

A biztosító a kockázatelbírálás során dönt arról, hogy egy adott kockázat beilleszthető-e a veszélyközösség profiljába. A kockázatelbírálás eredménye lehet:

• normál díj melletti vállalás
• a kockázat elutasítása (pl. veszélyes tevékenység esetén)
• feltételek módosítása:
• • díjemelés (pl. foglalkozás vagy sporttevékenység vagy akár dohányzás miatt)

• • kizárás alkalmazása (pl. meglévő betegségek, sérülések esetén)
• szolgáltatások körének szűkítése.

A biztosító szolgáltatása lehet egy előre megállapított fix összeg kifizetése (összegbiztosítás), vagy az egészségügyi ellátás finanszírozása (szolgáltatás-finanszírozó biztosítás), illetve a két megoldás valamilyen kombinációja.

Kevésbé közismert ugyanakkor, hogy a biztosító már a szerződéskötéstől kezdve szolgáltatást nyújt akkor is, amikor nincs konkrét káresemény vagy kifizetés. Ennek fontos részét képezi a rendelkezésre állás, a szükséges infrastruktúra folyamatos fenntartása annak érdekében, hogy a biztosítási esemény bekövetkezésekor a biztosító a kifizetést bármikor, bármelyik biztosított felé rendben teljesíteni tudja. A biztosító tehát folyamatosan kockázatban áll.

Összegbiztosítás esetében az előre meghatározott biztosítási összeg kerül kifizetésre a biztosítási esemény bekövetkezése esetén. Itt tehát előre meghatározásra kerül, hogy mekkora pénzbeli szolgáltatást nyújt a biztosító a káresemény bekövetkezésekor. Ez a fajta szolgáltatás rugalmasan biztosít anyagi segítséget az extra kiadások (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, útiköltségek stb.) és a jövedelem-kiesés fedezéséhez baleset, betegség esetén. A meghatározott biztosítási összeg kifizetésével a biztosítás megszűnik.

Szolgáltatás-finanszírozó egészségbiztosítás esetén a biztosító a tényleges egészségügyi ellátás költségeit vállalja át. Fontos különbség az előző változathoz képest, hogy a biztosító az egészségügyi ellátás előre pontosan nem tudható költségét fedezi korlátlanul vagy éppen limitekkel a szerződéses feltételek szerint. Jellemző módon a biztosító ilyenkor természetben szolgáltat; partnerén keresztül megszervezi az egészségügyi ellátást, azt a szerződésben meghatározott módon és mértékben finanszírozza. A biztosító – partnerei segítségével – több vonatkozásban is komfortosabbá teszi az ellátást, hálapénz-mentesen a következő, lehetséges szolgáltatásokat biztosítva: 

• 24 órás asszisztencia, 
• ellátásszervezés, 
• előzetes időpont-egyeztetés/gyors hozzáférés, 
• minőségi szolgáltatások (járó- és fekvőbeteg-ellátás, korszerű diagnosztikai eszközök, egynapos sebészet, betegszállítás), 
• életkorhoz igazított szűrővizsgálatok lehetősége.

• Jelenleg egy ilyen biztosítás érhető el a hazai piacon, ez a Best Doctors.
• A Best Doctors a világ legjobb specialistáival áll szerződésben. 450 szakterület 53 ezer orvosa 29 országban. Hogy mit nyújt számodra? Először is helyes diagnózist. Bármilyen súlyos betegség megállapításakor felmerül a családban a kétely: biztos, hogy helyes a diagnózis? Biztos, hogy ez a legjobb terápia? Bármilyen súlyos betegség esetén a Best Doctors szakemberei áttekintik a leleteket és adnak egy második szakvéleményt. Írásban, magyarul. Csak fel kell hívni egy ingyenes telefonszámot, a konzultáció során bekért adatokat átadni és megvárni a második szakvéleményt.

  Ha szükséges, a Best Doctors megszervezi a külföldi gyógykezelést: a kezelést, műtétet, az utazást, betegszállítást, tolmácsot, a kísérő útját.

  Az öt legsúlyosabb betegségcsoport esetén mindezt a biztosító finanszírozza is:
  – daganatos megbetegedések
  – szívkoszorúér áthidaló (by-pass) műtét
  – szívbillentyű csere
  – idegsebészeti beavatkozás
  – élődonoros szerv- és szövetátültetés

  Ezekben az esetekben ugyanúgy megszervezi a külföldi gyógykezelést, az utazást, a kísérő utazását és szállását, tolmácsot. Biztosítottanként évente 1 000 000 EUR, összesen legfeljebb 2 000 000 EUR összeg erejéig.

Különböző életkorban, ill. különböző élethelyzetekben találhat az aktuális igényekhez igazodó biztosítási terméket. A legkedvezőbb feltételeket ugyanakkor úgy tudjuk elérni, ha minél fiatalabb korban és minél jobb egészségi állapotban kötünk hosszú távra fedezetet nyújtó biztosítást.

Fontos tudni, hogy csak a szerződésben rögzített eseményekre nyújt a biztosító fedezetet, és lehetnek olyan szolgáltatások, ahol korlátozásokat pl. limiteket alkalmaznak a biztosítók, más orvosi szakterületek eleve kizártak (pl. jelenleg egyetlen magán egészségbiztosítás sem finanszíroz fogorvosi ellátást). A szerződési feltételek pontosan tartalmazzák, hogy mire terjed ki a biztosító szolgáltatása, ill. melyek a kizárások, mentesülési okok. Ezekre mindig felhívjuk a figyelmedet, hogy a számodra megfelelő biztosítást választhasd ki.

A szerződéskötéskor pl. a már fennálló betegségek, sérülések jellemző módon kizárásra kerülhetnek, vagy lehetetlenné teszik a biztosítás megkötését. Az előzménybetegségeknek is lehet jelentősége pl. kritikus betegségekre szóló biztosítás kötése esetén. Ennek akkor is lehet jelentősége, ha a betegség ténye ugyan nem ismert, de a tünetei okán vagy egyéb alapon a biztosítottnak tudnia kellett volna a betegségéről.

A kizárás azt jelenti, hogy a biztosító bizonyos kockázatokra, mivel azok jelentős kockázatnövelő tényezők, egyáltalán nem nyújt fedezetet. Ilyen kizárások lehetnek pl. az extrém sportok vagy hobbik, veszélyes földrajzi területek stb.

A biztosító mentesülése esetén, habár a biztosítási esemény bekövetkezik, a biztosító mégsem köteles szolgáltatni. A mentesülésre okot adó körülmények a biztosított magatartásához kötődnek. Ide tartozik pl. a közlési- és változás bejelentési kötelezettség megszegése, a jogellenes szándékosság vagy a súlyos gondatlanság miatt bekövetkező esemény.

Az összegbiztosítások és szolgáltatás-finanszírozó biztosítások eltéréseiből adódóan más az eljárás az egyik, ill. a másik esetben. Vannak azonban olyan közös szabályok, melyek mindkettő esetében igazak.

A káreseményt, annak bekövetkezését követően, a lehető leghamarabb jelezni kell a biztosító felé. Mindig figyeljen arra, hogy a biztosítási szerződésben rögzített határidőket és dokumentációs követelményeket minden esetben betartsa.

A kifizetés, ill. az egészségügyi szolgáltatás nyújtását megelőzően a biztosító mindig végez ún. fedezetellenőrzést, vagyis megnézi, hogy az adott eseményre kiterjed-e a biztosítás, illetve a díjakat rendben befizették-e, nem merült-e ki a biztosítottra vállalt limit.

A szolgáltatás igénybevételére csak előzetes bejelentkezést követően kerülhet sor. Minden esetben először egy erre megadott telefonszámot kell felhívni, ahol ellenőrzik a jogosultságot, megválaszolják a felmerült kérdéseket és szükség esetén megszervezik az ellátást. Erre a nap 24 órájában lehetőség van.

A biztosított az egészségi probléma felmerülésekor elsődlegesen nem a biztosítóval kerül kapcsolatba, hanem az ellátásszervezővel, mely a biztosító megbízásából megszervezi és ellenőrzi az egészségügyi ellátást, egyes esetekben kikérve a biztosító előzetes kárelbírálását.

A biztosítási szolgáltatás a sürgősségi ellátásokra általában nem terjed ki. A sürgősségi ellátások szervezése minden esetben a társadalombiztosítás feladata.

Ez a biztosító/ellátásszervező döntése, aki ugyanakkor körültekintő módon, az ellátás minőségére koncentrálva választja ki az egészségügyi szolgáltatókat. Az ellátásszervező segít megtalálni az ellátási szükségletnek megfelelő szakorvost, melynek során igyekszik figyelembe venni a biztosított preferenciáit (terület, időpont).

Azt pedig, hogy adott esetben milyen ellátásokra vagy jogosult a szerződésed kapcsán, mindig a választott biztosítás szolgáltatása határozza meg. Ennek pontos részleteit a szerződésben találod meg.

Természetesen akkor sem feleslegesen kötötted meg a szerződést, mivel a biztosító a szerződés megkötésétől kezdve folyamatosan szolgáltatott azzal, hogy készen állt a lehetséges kárigények teljesítésére, ahogy arról az összeállítás elején már írtunk. Ez a tudat mindenképpen megnyugtató és biztonságot nyújt. De ez csak a biztosításszakmai oldala a kérdésnek. Van egy ennél személyesebb olvasat is.

Előre soha nem tudhatjuk, hogy milyen esemény fog bekövetkezni az életünkben, ezért fontos, hogy megfelelő biztosítási fedezetekkel rendelkezzünk. A legnagyobb nyereség mégis az, ha nem kellett igénybe venni a biztosítási szolgáltatást, mert az azt jelenti, hogy egészségesen éltünk. Mindazonáltal a statisztikák szerint sokkal nagyobb a valószínűsége, hogy igénybe fogsz venni egy szolgáltatás-finanszírozó egészségbiztosítást, mint egy casco biztosítást.